Załącznik nr 4 do SIWZ
Znak sprawy: 271.8.2016.KG

Wykonawca:	

pełna nazwa/firma	
	
adres	

reprezentowany przez:	

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)	

Oświadczenia wykonawcy 
o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego dotyczącego dostawy artykułów żywnościowych do Internatu Zespołu Szkół nr 3 im. Jana III Sobieskiego w Szczytnie w 2017 r., w oparciu o informację z otwarcia ofert prezentującą wykonawców, którzy złożyli oferty do przedmiotowego postępowania oświadczam, że:
1)	nie należę do grupy kapitałowej;*
2)	należę do tej samej grupy kapitałowej co następujący wykonawcy:*

Lp.	Wykonawca
(pełna nazwa/firma, adres)	
1)			
2)			
3)			
4)			
5)			
* niepotrzebne skreślić

miejscowość		data	

podpis